Request Page - المجلس الصحي السعودي

بيانات مقدم الطلب

اسم الجهة

Organization

نوع الجهة

Organization Type

البريد الإلكتروني

Email

الهاتف

Phone

التاريخ

Date

بيانات مفوض الجهة

الاسم

Name

المنصب

Position

الإدارة

Department

البريد الإلكتروني

Email

الهاتف

Phone

بيانات معتمد الاتفاقية من الجهة الطالبة

الاسم

Name

المنصب

Position

الغرض من الطلب

ذكر الهدف من طلب البيانات وكيف سيتم استعمالها

Explanation of the purpose of the request and how the data will be used

Purpose of the request

الأساس النظامي

Legislative reference

ارفاق المستند

وصف البيانات والمتغيرات المطلوبة

Description of the required data and variables

الرجاء ارفاق نموذج المتغيرات

صيغة البيانات المطلوبة

DataFormat

ألية المشاركة

Sharing media

مدة حفظ البيانات

الرجاء تحديد المدة المتوقعة لاستخدام ومعالجة البيانات

please specify the intended duration of use and data processing

Duration of data storage

ألية اتلاف البيانات

الرجاء تحديد الية اتلاف البيانات بعد انتهاء الغرض منها

please specify a mechanism for destroying the data after its purpose has ended

Duration of data destroying

أسماء فريق العمل المخولين للاطلاع على البيانات واستخدامها حسب الغرض المصرح به في الأعلى

فريق العمل

* الرجاء ارفاق أي مستندات تدعم الطلب

* Please attach any document that support the request

يمكن ادخال اكثر من ملف

أقر بأن جميع البيانات المدخلة صحيحة ودقيقة، وفي حال خلاف ذلك فسوف يتم إلغاء الطلب